Palliatieve sedatie

Palliatieve sedatie is een medische behandeling die kan worden toegepast wanneer iemand zich in de laatste levensfase bevindt en ernstige klachten heeft die ondanks alle beschikbare behandelingen niet voldoende kunnen worden verlicht. Het doel van palliatieve sedatie is niet om het leven te verkorten, maar om ondraaglijk lijden te verminderen en de laatste levensfase zo comfortabel mogelijk te laten verlopen.
Volgens het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg Nederland, de richtlijn Palliatieve sedatie van Palliaweb en de beroepsverenigingen Verenso en KNMG is palliatieve sedatie een zorgvuldig medisch besluit dat alleen wordt toegepast wanneer aan duidelijke voorwaarden is voldaan.

Wanneer wordt palliatieve sedatie overwogen?
Palliatieve sedatie wordt pas overwogen wanneer iemand naar verwachting binnen ongeveer twee weken zal overlijden én er sprake is van één of meer klachten die ondanks optimale behandeling niet voldoende kunnen worden verlicht. Dit worden refractaire symptomen genoemd.
Veelvoorkomende klachten waarbij palliatieve sedatie kan worden overwogen zijn:

• Ernstige pijn die niet meer onder controle te krijgen is;
• Ondraaglijke benauwdheid;
• Ernstige onrust of een delier;
• Hevige angst of paniek die niet meer reageert op behandeling;
• Onbehandelbare misselijkheid of braken;
• Andere ernstige lichamelijke klachten waarvoor geen werkzame behandeling meer beschikbaar is.

Dat iemand ernstig ziek is of veel pijn heeft, betekent dus niet automatisch dat palliatieve sedatie wordt toegepast. Eerst worden altijd alle andere behandelopties zorgvuldig onderzocht.

Wie beslist over palliatieve sedatie?
Het besluit wordt genomen door de behandelend arts. In een verpleeghuis is dit meestal de specialist ouderengeneeskunde. In de thuissituatie is dit vaak de huisarts, eventueel in overleg met een arts uit een gespecialiseerd palliatief team.
Voordat palliatieve sedatie wordt gestart bespreekt de arts:

• De medische situatie;
• De oorzaak van het lijden;
• Welke behandelingen al geprobeerd zijn;
• Waarom deze onvoldoende helpen;
• Wat palliatieve sedatie inhoudt;
• Wat familie kan verwachten.

Wanneer de oudere zelf nog beslissingen kan nemen, wordt hij of zij altijd betrokken bij het besluit. Is dat niet meer mogelijk, dan wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met eerder uitgesproken wensen en worden de naasten uitgebreid geïnformeerd.

Wat gebeurt er tijdens palliatieve sedatie?
Bij palliatieve sedatie krijgt de patiënt medicijnen die het bewustzijn verlagen. Hierdoor merkt iemand veel minder of niets meer van de klachten die het lijden veroorzaken.
Meestal wordt gestart met een lage dosering. De arts en verpleegkundigen beoordelen regelmatig of de sedatie voldoende werkt. Indien nodig wordt de dosering aangepast totdat de klachten voldoende onder controle zijn.
Het doel is altijd de laagste dosering te gebruiken die nodig is om het lijden te verlichten.

Welke medicijnen worden gebruikt?
In Nederland wordt meestal een medicijn uit de benzodiazepinen gebruikt. Midazolam is daarbij het meest gebruikte middel.
Afhankelijk van de klachten kunnen daarnaast andere medicijnen nodig zijn, bijvoorbeeld tegen:

• Pijn;
• Benauwdheid;
• Misselijkheid;
• Onrust;
• Delier.

Palliatieve sedatie betekent dus niet dat alle andere medicijnen automatisch worden gestopt. Per medicijn beoordeelt de arts of het nog bijdraagt aan comfort.

Hoe worden de medicijnen toegediend?
Vaak wordt een klein naaldje onder de huid ingebracht, meestal in de bovenarm, buik of het bovenbeen.
Via een pompje worden medicijnen gedurende de dag en nacht toegediend. Anders wordt het handmatig toegediend om de twee uur door de verpleegkundige of door een Verzorgende IG .  Hierdoor blijft de hoeveelheid medicatie constant en hoeft iemand niet telkens opnieuw geprikt te worden.
Verpleegkundigen of de Verzorgende IG controleren regelmatig:

• Het bewustzijn;
• De ademhaling;
• Het comfort;
• De pomp ( als deze aanwezig is)
• De plaats waar het infuus onder de huid zit.

Kan iemand nog wakker worden?
Dat hangt af van de situatie.
Soms wordt gekozen voor lichte sedatie. Iemand kan dan nog korte momenten wakker zijn en beperkt reageren.
Bij continue diepe palliatieve sedatie blijft iemand meestal slapend totdat het natuurlijke overlijden plaatsvindt.
De sedatie wordt steeds afgestemd op de ernst van de klachten.

Wat gebeurt er met eten en drinken?
Tijdens de laatste levensfase neemt de behoefte aan eten en drinken meestal vanzelf sterk af.
Wanneer iemand diep gesedeerd is, eet en drinkt hij of zij meestal niet meer.
Volgens Nederlandse richtlijnen wordt kunstmatige voeding of extra vocht in deze fase meestal niet gestart, omdat dit het comfort vaak niet verbetert en soms zelfs extra klachten kan veroorzaken, zoals vochtophoping of benauwdheid.
De mond en de tong wordt wel regelmatig verzorgd om uitdroging en een droge mond te voorkomen.

Welke zorg blijft doorgaan?
Palliatieve sedatie betekent niet dat de zorg stopt.
Verzorgenden en verpleegkundigen blijven onder andere zorgen voor:

• Mondverzorging;
• Huidverzorging;
• Het regelmatig veranderen van houding;
• Voorkomen van drukplekken;
• Schone kleding en beddengoed;
• Controle van pijn en benauwdheid;
• Begeleiding van familie;
• Een rustige en waardige omgeving.

De oudere blijft dus voortdurend professionele zorg ontvangen.

Wat betekent dit voor familie?
Voor veel familieleden is palliatieve sedatie emotioneel zwaar.
Het is vaak moeilijk om te zien dat iemand niet meer reageert of niet meer wakker wordt.

Daarom geven artsen en verpleegkundigen uitgebreid uitleg over:

• Waarom palliatieve sedatie wordt toegepast;
• Wat er lichamelijk gebeurt;
• Hoe de laatste levensfase waarschijnlijk zal verlopen;
• Welke veranderingen normaal zijn.

Ook tijdens de sedatie blijven zorgverleners familie begeleiden en is er ruimte voor vragen, emoties en afscheid.

Is palliatieve sedatie hetzelfde als euthanasie?
Nee.

Volgens de KNMG, Palliaweb en het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg Nederland zijn dit twee volledig verschillende medische handelingen.
Bij palliatieve sedatie is het doel uitsluitend het verminderen van ondraaglijk lijden. Het overlijden ontstaat door de onderliggende ziekte en niet door de sedatie.
Bij euthanasie dient een arts op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt medicijnen toe met als doel het leven actief te beëindigen. Hiervoor gelden strikte wettelijke voorwaarden die zijn vastgelegd in de Nederlandse euthanasiewet.
Palliatieve sedatie valt onder normaal medisch handelen en heeft een ander doel, een andere procedure en een ander juridisch kader dan euthanasie.

Veelvoorkomende misverstanden
Rond palliatieve sedatie bestaan verschillende misverstanden.

"Palliatieve sedatie versnelt altijd het overlijden."
Volgens Nederlandse richtlijnen is dat niet het doel. Bij zorgvuldig uitgevoerde palliatieve sedatie overlijdt iemand aan de onderliggende ziekte.

"Iedere stervende krijgt palliatieve sedatie."
Nee. Veel mensen overlijden zonder palliatieve sedatie. De behandeling wordt alleen toegepast wanneer sprake is van onbehandelbaar lijden.

"Iemand voelt helemaal niets meer."
Het doel is het verminderen van bewustzijn zodat iemand geen of veel minder last heeft van de klachten. De mate van sedatie verschilt per persoon.

"Na het starten van palliatieve sedatie is er geen zorg meer."
Integendeel. De verpleegkundige en medische zorg gaan onverminderd door en richten zich volledig op comfort en waardigheid.

Veelvoorkomende misverstanden over Morfine en Midazolam
Rond palliatieve sedatie bestaan veel misverstanden over de medicijnen die worden gebruikt. Vooral morfine en midazolam worden regelmatig met elkaar verward. Hoewel beide medicijnen tijdens de palliatieve fase kunnen worden toegepast, hebben zij een verschillende werking en een ander doel.

Misverstand: Morfine wordt gegeven om iemand sneller te laten overlijden
Dit is onjuist.

Morfine wordt gebruikt om klachten zoals pijn en benauwdheid te verminderen. Het medicijn zorgt ervoor dat iemand minder pijn ervaart en gemakkelijker kan ademen. Wanneer morfine volgens de professionele richtlijnen zorgvuldig wordt gedoseerd, is het doel niet om het leven te verkorten, maar om het comfort van de patiënt te verbeteren.
Nederlandse richtlijnen geven aan dat correct gebruik van morfine binnen de palliatieve zorg niet bedoeld is om het overlijden te versnellen.

Misverstand: Morfine brengt iemand in slaap
Ook dit is een veelvoorkomend misverstand.

Morfine is geen slaapmiddel. Sommige mensen kunnen bij het starten van morfine tijdelijk wat slaperiger zijn, maar dit verdwijnt vaak weer wanneer het lichaam aan de medicatie gewend raakt. Het belangrijkste doel van morfine blijft pijn- en benauwdheidsbestrijding.

Misverstand: Midazolam is hetzelfde als morfine
Nee.

Midazolam behoort tot een andere groep medicijnen dan morfine.
Midazolam wordt gebruikt om het bewustzijn te verlagen wanneer iemand in de laatste levensfase ondraaglijk lijdt door klachten die ondanks alle behandelingen niet meer voldoende kunnen worden verlicht. Het werkt rustgevend, angstverminderend en slaapverwekkend.

Morfine vermindert vooral pijn en benauwdheid. Midazolam verlaagt het bewustzijn wanneer dat medisch noodzakelijk is. Daarom kunnen beide medicijnen naast elkaar worden gebruikt, maar zij hebben ieder een eigen functie.

Misverstand: Zodra Midazolam wordt gestart, overlijdt iemand sneller
Ook dit klopt niet.

Midazolam wordt gebruikt om ondraaglijk lijden te verlichten, niet om het overlijden te bespoedigen. Bij palliatieve sedatie overlijdt iemand aan de gevolgen van de onderliggende ziekte en niet door het medicijn zelf. De arts stelt de dosering zorgvuldig vast en past deze alleen aan wanneer dit nodig is om de klachten voldoende te verminderen.

Misverstand: Palliatieve sedatie is eigenlijk een vorm van euthanasie
Nee.

Bij euthanasie dient een arts op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt medicijnen toe met als doel het leven actief te beëindigen. Hiervoor gelden wettelijke zorgvuldige eisen.
Bij palliatieve sedatie is het doel juist het verlichten van ondraaglijk lijden. De patiënt overlijdt door de ziekte zelf. Palliatieve sedatie valt onder normaal medisch handelen en wordt toegepast volgens de landelijke richtlijn Palliatieve sedatie.

Samenvatting
Kort samengevat hebben Morfine en Midazolam verschillende doelen:

• Morfine vermindert vooral pijn en benauwdheid.
• Midazolam verlaagt het bewustzijn wanneer klachten ondanks alle behandelingen onbehandelbaar blijven.
• Palliatieve sedatie heeft als doel het verlichten van ondraaglijk lijden.
• Euthanasie heeft als doel het leven op verzoek van de patiënt actief te beëindigen.

Duidelijke uitleg kan onzekerheid en onnodige zorgen tijdens de laatste levensfase verminderen.

Conclusie

Palliatieve sedatie is een zorgvuldig overwogen medische behandeling die uitsluitend wordt toegepast wanneer een patiënt zich in de laatste levensfase bevindt en ernstige klachten ondanks optimale behandeling niet meer kunnen worden verlicht. De behandeling is gericht op het verminderen van lijden, niet op het beëindigen van het leven. Tijdens de gehele sedatie blijven artsen, verpleegkundigen, verzorgenden en andere zorgprofessionals de situatie nauwlettend volgen en wordt zowel de patiënt als de familie intensief begeleid. Daarmee vormt palliatieve sedatie een belangrijk onderdeel van goede palliatieve zorg, waarin comfort, waardigheid en respect voor de wensen van de patiënt centraal staan.